DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________
nato a _____________________________________________________ (_____) il ___________________ residente a _____________________________________ (______) in Via ______________________________________________ n. _____
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA
•	di essere nato/a a ____________________________________ (______) il ________________
•	di essere residente a ____________________________________________________ (______)
•	di essere cittadino italiano (oppure) _________________________________________________
•	di godere dei diritti civili e politici
•	di essere: celibe/nubile/di stato libero
•	di essere coniugato/a con _______________________________________________________
•	di essere vedovo/a di ___________________________________________________________
•	di essere divorziato/a da _________________________________________________________
•	che la famiglia convivente si compone di:
(cognome e nome)	(luogo e data di nascita)	(rapporto di parentela)	

			

•	di essere iscritto nell’albo o elenco _______________________________________________ 
tenuto da pubblica amministrazione ___________________ di ___________________________
•	di appartenere all’ordine professionale _____________________________________________ 
•	titolo di studio posseduto _______________________________________________________ rilasciato dalla scuola/università _________________________ di _____________________
•	esami sostenuti __________ presso la scuola/università ______________________________ di ___________________________________________________________________________
•	di possedere qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica seguente/i: ___________________________________
•	situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno ________ è la seguente _____________________________
•	assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto _____________
•	possesso e numero del codice fiscale: _________________________________________________
•	partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria _______________________
•	stato di disoccupazione
•	qualità di pensionato e categoria di pensione ____________________________________________
•	qualità di studente presso la scuola/università _______________________di __________________
•	qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili _______________________________________________________________________________
•	iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ___________________________
•	di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ________________________________
•	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
•	di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
•	qualità di vivenza a carico di _________________________________________________________
•	nei registri dello stato civile del comune di ______________________ risulta che _______________
•	di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. Barrare la/e voci che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre.

lì, _____________		IL DICHIARANTE _________________________

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE
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(intestazione dell’Ufficio)

Ai sensi dell’art. 38 (L-R) del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445, attesto che il/la Sig./Sig.ra ________________________________________________________________ preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (Artt. 75 (R) e 76 (L) del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa – D.P.R. 28/12/2000, n° 445), ha reso e sottoscritto in mia presenza la sua stessa dichiarazione.

lì _____________________					L’INCARICATO

Esente da autentica ai sensi dell’art. 38 T.U. – D.P.R. 28/12/2000, n° 445 ed esente da bollo ai sensi dell’art. 37 T.U. D.P.R. 28/12/2000, n° 445.

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																			(qualifica, cognome e nome e firma per esteso)	

AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI, A SEGUITO DEL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA.